医学的拼图：全科医生接诊的一例血管内淋巴瘤 | 医学人文

医学的拼图

一例血管内淋巴瘤病例的启示

顾洁  黄延焱

“顾医生，今天我和太太过愚人节。”

“顾医生，我们从护理院回家了，你看这是我太太的画作。”

“顾医生，今天我太太第一次下楼散步。”

……

一张张照片从微信上传递过来，仿佛一片片生命的拼图。L女士看起来温暖和煦，W先生宽厚愉快。

我是一名全科医生，就职于一家专科能力极强的著名综合性医院。在强大的专科技术的“威望”之下，我有时觉得全科医生是一种陪衬。如果说诊断疾病就像是拼一幅拼图，圆满完成拼图的机会似乎大概率是在专科手中。有时我也会因此感到倦怠和无奈。而与L女士在全科相伴的这几个月，却像一束照进心灵的光，这不仅是医生治疗患者的故事，在许多层面上，她为我带来了久违的希望与澄明。

L女士来到我们病房时，已与一系列棘手症状抗争了六个月。一切始于一场新冠肺炎感染，但随后神经症状接踵而至——眩晕、乏力、言语含混、认知障碍。这些迹象逐渐恶化，直至癫痫发作，最终陷入昏迷。她辗转过神经科、血液科、风湿科，寻找答案。每项检查却带来更多迷雾：脑部磁共振成像（MRI）显示异常信号，正电子发射断层扫描（PET）发现皮下广泛密度影。她的病情无法被任何分类轻易定义。带着干燥综合征的诊断，她进行了相关治疗，但症状如潮水般起伏，2周前流感后更是急转直下。现在的她，似乎只是将全科视为“最后的避难所”。

入我们医院时，她的生命已摇摇欲坠。丈夫W先生守在一旁——这位曾在商界叱咤风云的企业高管，面对妻子的苦难却茫然无措。唯一的儿子在美国陪伴刚出生的孩子和还在月子中的太太。看着相濡以沫的妻子现在的样子，他的恳求简单得令人心碎：“医生，救救她。”而一股无力感也淹没了我，因为她的诊断拼图碎片零落散乱，无论如何努力，我始终无法拼合。我的心跳有些加快，这是对病情失控的身体反应。然而，我只得将病危通知书递给W先生。

“您儿子改签可能用的上。”听到这句话，W先生愣了一下，他眼眶通红，浑身颤抖，说不出话。

次日，L女士陷入更深的昏迷。检查排除了脑炎、自身免疫疾病与感染，但真相仍遥不可及。多学科团队（MDT）提出一种可能：一种名为“血管内淋巴瘤”的罕见疾病——它善于伪装，常在被察觉时为时已晚。此时，L女士已虚弱到无法接受脑部活检确诊。一阵沮丧和恐惧袭来，我看到最坏的结局：她的拼图将永远残缺。

W先生和儿子强忍悲伤，为L女士做最后的准备。他们就这样安静地承受着痛苦，却越发让我觉得伤感和惋惜。

同事范医生提议最后一搏——对PET显示FDG异常摄取的皮下组织进行活检。这是一场赌博，却是我们仅剩的希望。但我犹豫了，这决定是否明智？作为全科医生，我从未主导过此类疾病的诊疗，活检还需外科医生操作。我能否承担风险？若活检失败呢？患方已经做好接纳死亡的准备，医者还有必要为了一个虚无缥缈的结果去冒险吗？我什么都不做的话，也是没有任何医疗风险的。

静坐片刻，我倾听内心的声音。曾经，我有一种天真，认为从事全科医学，是践行一种完整的医学，不仅仅是通过技术，更透过自己和病人的联结共同领悟生命。医方和患方，从来不是简单的服务与被服务的关系，而是因为对健康的渴望和对生命的尊重而相遇。每一段携手相伴的经历，本来就意味着共同面对艰难和不确定性。我突然警醒，从什么时候开始，我竟然患得患失？这仿佛是对初心的叩问，那我的回应是什么？

站起身来，我决定再向前一步。我对W先生说：“希望渺茫，但我不想放弃。”他的回应充满信任：“我知道您已竭尽全力。我信您。”

次日一早，活检完成。在绝望中等待的感觉如同在泥沼里挣扎，我们就这样和L女士一起等待了两天。就在生命之火即将熄灭之际，范医生冲进办公室：“找到了！”诊断确凿：血管内大B细胞淋巴瘤。绝处逢生！如释重负的浪潮席卷全身。那些支离破碎的拼图，终于完整拼合。于我而言，隐约还有另一种意义。后来我才明白，那是对医学深层次认知的完整。

很快，L女士在血液科完成了第一次化疗，她经历了极度的白细胞减低和严重的消化道出血，度过了化疗危险期后回到了全科病区。一日查房，见她半卧在病床上，笑脸盈盈地与丈夫交谈。床边的小桌上摆着一壶二杯，杯中盛着清亮的茶汤。她微微一笑，竟让人感觉春风拂面，真是恍如隔世。

L女士在生日那天出院。W先生说：“这是她重生的日子。”他们的儿子改变了在国外生活的计划，将在5年内携妻儿回到中国。她的家庭拼图也迎来了重生的美妙图景。

以前，我总以为专业知识和技术提供了诊断拼图的素材，但那个共同做出穿刺决策的瞬间告诉我，无论技术发展得多快，信念才是拼图中不可缺少的关键图片。这些信念包括：对生命的敬畏、全然互信的医患关系、亲密合作的团队精神、能够担当风险的勇气……代表着“善”的信念图片时时刻刻影响甚至创造着拼图的样貌，给双方带来重新认识和塑造生命的机会，拼出更宏大的神圣图景，超越名利，也超越浮华。

无论生命图景如何变幻，医者参与拼图，何其有幸。