华山医院成功为82岁高危患者实施微创“瓣中瓣”手术

十多年前，张大爷因为重度二尖瓣病变和冠心病，接受了二尖瓣置换术和冠状动脉旁路移植术，成功置换二尖瓣生物瓣膜。近一年来，张大爷出现心悸、胸闷、呼吸困难等心衰症状，活动能力明显下降，严重影响日常生活。为寻求有效治疗，张大爷来到复旦大学附属华山医院就诊。

华山医院心血管内科超声心动图室黄国倩主任检查发现，张大爷二尖瓣生物瓣膜严重退化，出现中重度狭窄伴重度反流，心脏严重扩大。孙笑天主任医师门诊判断认为，当前，患者已处于严重心衰期，如不及时换瓣，其生存期和生活质量均将受到威胁。

张大爷入院后进一步完善相关检查，情况极为复杂：除高龄外，张大爷还合并严重凝血功能障碍——凝血酶原时间（正常约11至13秒）达危急值63.3秒，意味着患者存在极高的出血风险；血清胆红素、转氨酶严重升高，白蛋白显著降低，提示严重肝衰竭；心肌酶谱及心肌标记物均明显升高，心衰指标NT-proBNP超过5000，显示存在严重心肌损伤和心脏衰竭。

面对这一高风险病例，华山医院胸心外科团队进行反复讨论。按照传统治疗方案需要二次开胸，在心脏停跳后再次置换瓣膜。然而对于张大爷而言，上次手术留下的组织粘连意味着开胸时极易损伤心肌或搭桥血管，二次开胸换瓣的死亡率和并发症发生率都远高于第一次瓣膜置换手术。

结合张大爷高龄、高血压及糖尿病病史，传统心脏手术后可能出现肝肾功能恶化、心肺功能不全、凝血障碍导致大出血等严重并发症。华山医院胸心外科团队和患者及其家属反复商讨，最终决定采用介入新技术：经心尖二尖瓣瓣中瓣介入手术。

 “瓣中瓣” 介入手术是通过导管将新瓣膜精准植入已失效的原生物瓣内，无需二次开胸，也无需让心脏停跳，具有创伤小、出血少、恢复快等优势，尤其适合高龄及合并多种基础疾病的患者。

不过，“瓣中瓣” 手术对术者的技术水平和临床经验要求极高。一方面，与位置相对固定的主动脉瓣相比，二尖瓣周围冠状动脉、腱索、主动脉瓣、左心耳等解剖关系更为复杂，手术难度更高；另一方面，手术需在已衰败的旧瓣膜上进行，而退化后的生物瓣形态、结构及型号个体差异极大，进一步增加了瓣膜定位的难度，术中操作的任何微小偏差都可能造成严重后果。

鉴于张大爷高龄且合并多重基础疾病，手术风险较高，术前孙笑天团队联合麻醉科、心超室等多学科共同制定了周密严谨的手术方案。手术当天，团队对张大爷进行了精细的CT影像评估，根据原有生物瓣的型号和尺寸，精心规划手术路径。术中，团队通过心尖穿刺建立轨道，将新的生物瓣膜精准植入原有瓣膜内，并以球囊扩张确保新瓣膜贴合到位。造影确认后，瓣架位置良好，无明显渗漏。术后超声显示新瓣膜植入稳定、反流消失，跨瓣压差恢复正常，手术成功。经过医护团队的精心护理，张大爷现已康复出院。

随着人口老龄化加速，越来越多早年接受生物瓣置换手术的患者面临瓣膜衰败的困境。传统二次开胸手术创伤大、风险高，对高龄、多病共存的患者而言往往难以承受。经导管二尖瓣瓣中瓣置入术为这类高危患者提供了更安全、有效的治疗选择。